Patientenverfügung / Vorsorgevollmacht / Betreuungsverfügung

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Hier erhalten Sie den Vorschlag der Patientenverfügung , wie er von Herrn Juergen Grießbeck bei der Hauptversammlung des Siedlervereins am 23. Januar 2008 vorgestellt wurde.
Sie können den Text auf dieser Seite markieren, und über "kopieren" in Ihr Textprogramm (z. B. Word) mit "einfügen" importieren. Dort können Sie dann, wie von Herrn Grießbeck vorgeschlagen, den Text nach Ihren eigenen Bedürnissen ändern, anpassen und ausdrucken.

Wichtige Hinweise vorab:

Vertretung durch Familienangehörige
Familienangehörige können sich ohne Vollmacht nicht gegenseitig vertreten! Nur Eltern, deren Kinder das 18. Lebensjahr nicht erreicht haben, sind berechtigt Entscheidungen im medizinisch-pflegerischen Bereich, sowie hinsichtlich der Aufenthaltbestimmung und Vermögenssorge zu treffen. In allen anderen Fällen - gleich welches verwandtschaftliche Verhältnis vorliegt ist für eine Vertretung eine schriftliche Bevollmächtigung unumgänglich.

Inhalt, Gültigkeit und Aktualität der Vollmacht:
Der Inhalt der Vollmacht sollte stets so formuliert sein, dass es zu keinen Missverständnissen hinsichtlich der Interpretation kommen kann.
Gültig ist immer nur das Original. Außerdem sollte alle zwei Jahre die Richtigkeit und die Gültigkeit der betroffenen Aussagen durch ein kurzes Statement ("Dies soll weiterhin gelten" Datum und Unterschrift des Vollmachtgebers und (aller) Vollmachtnehmer) am Ende der Vollmacht bestätigt werden.

Mehrere Bevollmächtigte:
Man kann mehrere Bevollmächtigte nennen, jedoch in der Vollmacht genau regeln, nach welcher Reihenfolge bzw. nach welchen Vorgaben (z. B. Konsens) diese Mehrfachbevollmächtigung verstanden werden soll. In jedem Fall müssen alle Vollmachtnehmer, wie der Vollmachtgeber selbst, mit vollem Namen, Ort und Datum unterschreiben.

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Patientenverfügung Vorsorgevollmacht und Betreuungsverfügung

Wünsche und Forderungen und eindringliche Bitten an Bevollmächtigte und Ärzte und Familie für den Fall meiner Entscheidungsunfähigkeit von

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Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse

Teil 1: Patientenverfügung

I. Meine Werte, Wünsche und Hoffnungen

Alles Leben hat Anfang und Ende. Wenn mein Leben sich dem Ende zuneigt und wenn ich nicht in der Lage sein sollte, medizinischen Maßnahmen zuzustimmen oder solche abzulehnen, so sollen die hier benannten Bevollmächtigten, die mich betreuenden Ärzte, Pflegenden und nächsten Angehörigen meine Wünsche, Werte, Hoffnungen und Verfügungen zur Grundlage ihrer Entscheidungen machen und sich nicht an dem orientieren, was medizinisch und technisch machbar ist. Sie sollen sich auch nicht daran orientieren, was andere Menschen oder was sie selbst für sich in vergleichbaren Situationen wünschen. Vor allem wünsche ich, dass der natürliche Sterbeprozess und unheilbare, zum Tode führende Krankheiten im Endstadium akzeptiert werden und unter keinen Umständen eine Reanimation herbeigeführt wird.

II. Verfügungen für medizinische Versorgung und Beistand

1. Ich bitte um ärztlichen und pflegerischen Beistand unter Ausschöpfung aller angemessenen medizinischen Möglichkeiten, solange eine Aussicht auf Heilung besteht oder eine Behandlung chronischer oder schwerer Krankheiten möglich ist, die mir Lebensfreude und Lebensqualität ermöglichen.

2. Wenn ich mich aber (a) unabwendbar im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit oder im Sterbeprozess befinde, (b) wenn ich geistig so verwirrt bin, dass ich nicht mehr weiß, wer ich bin, wo ich bin und Familie und Freunde nicht mehr erkenne, oder (c) wenn ich längere Zeit bewusstlos bin und nur eine geringe Wahrscheinlichkeit besteht, dass ich das Bewusstsein wiedererlange, dann verlange ich dezidiert, dass alle medizinischen und pflegerischen Maßnahmen unterbleiben, die mich am Sterben hindern. Sollte eine dieser Situationen eintreten, so bitte ich um menschlichen und pflegerischen Beistand und darum, dass nichts gegen den natürlichen Verlauf des Sterbeprozesses unternommen wird. Ich verlange jedoch ausdrücklich, dass in diesen Situationen alle Möglichkeiten der modernen Schmerztherapie ausgeschöpft werden, so dass ich ohne körperliche Schmerzen und seelische Leiden sein kann. Ich wünsche meine letzten Tage und Stunden in einer mir vertrauten Umgebung oder einer Hospizeinrichtung zu verbringen, sofern das mit guter pflegerischer und medizinischer Versorgung vereinbar ist. Sollte es allerdings nur durch eine intensivmedizinische Versorgung möglich sein, mir Leiden / meine Schmerzen weit gehend zu ersparen, so möchte ich, dass eine entsprechende Unterbringung veranlasst wird.

3. Deshalb treffe ich für den Endzustand einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit, den beschriebenen Verlust meiner geistigen Fähigkeiten oder eine lang anhaltende Bewusstlosigkeit folgende Verfügung für Krankenhaus und Pflegeheim oder in der ambulante Situation:

(A) Schmerztherapie: Ich fordere eine wirksame Behandlung quälender Zustände wie Atemnot, Schmerzen, Angst, Unruhe, Übelkeit, Erbrechen, Depression und Schlaflosigkeit,
a) auch wenn ich durch die Behandlung müde und schläfrig werde,
b) auch wenn starke Betäubungsmittel erforderlich sind, durch die ich, vergleichbar einer Narkose, das Bewusstsein verliere,
c) auch wenn durch die Behandlung unbeabsichtigt die mir noch verbleibende Lebensspanne verkürzt wird.

(B) Wiederbelebung: Ich wünsche die Unterlassung von Versuchen zur Wiederbelebung (Reanimation),
a) im Endzustand einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit,
b) bei schwerem Verlust meiner geistigen Fähigkeiten,
c) bei lang anhaltender Bewusstlosigkeit.

(C) Künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr: Ich wünsche die Unterlassung künstlicher Ernährung durch eine Sonde oder über die Vene, aber ich erbitte die künstliche Zufuhr von Wasser gegen das Durstgefühl,
a. im Endzustand einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit,
b. bei schwerem Verlust meiner geistigen Fähigkeiten, z. B. der Alzheimer Erkrankung
c. bei lang anhaltender Bewusstlosigkeit.

(D) Pflege und menschliche Begleitung: Ich wünsche mir menschliche und medizinische Begleitung, insbesondere menschenwürdige Unterbringung und Zuwendung, Stillen von Durst, Mund- und Körperpflege aber keine Magensonde.

(E) Sonstige Verfügung und Hinweis: Solange kein von mir oder meinen Bevollmächtigten akzeptierter und aktualisierter Behandlungsplan vorliegt, sollen die in dieser Verfügung festgelegten Forderungen und Wünsche gelten.

Teil 2: Vorsorgevollmacht und Betreuungsverfügung

1. Hiermit bevollmächtige ich (gemäß des Paragraphen 1896, Absatz II, Satz 2 des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB)
als meine Bevollmächtigen und rechtsgeschäftlich bestellten Vertreter
Frau XXX, geb. XXX, geb. XXX in Ansbach, wohnhaft in XXX Musterbachau, Musterweg 4

Als weiteren Bevollmächtigten benenne ich meinen Sohn XXX, geb. XXX in XXX, wohnhaft in XXX, Musterstraße XX.

2. Zuständigkeit/ Reihenfolge der Bevollmächtigung:
Primär soll alleine meine Ehefrau, Frau XXX als Bevollmächtigte für mich handeln, entscheiden, meine Interessen durchsetzen und sowohl über meine Rente als auch über die Leistungen der Pflegeversicherung verfügen können.
Sollte Frau XXX, jedoch nicht in der Lage oder nicht mehr willens sein, die Vollmacht zu übernehmen, so soll meine Tochter, Frau XXX als nächste alleinige Bevollmächtigte angesehen werden, da ich davon ausgehe, dass ich mich an deren Wohnort bzw. deren unmittelbarer Umgebung zum nämlichen Zeitpunkt aufhalte.
Sollte Frau XXX, auch nicht in der Lage oder nicht mehr willens sein, die Vollmacht zu übernehmen, so soll mein Sohn, XXX der Bevollmächtigte sein.
Sollten dadurch Fahrt- oder Unterkunfts- oder Portokosten entstehen, so müssen diese Aufwendungen aus meiner Rente bzw. aus meinen Ersparnissen erstattet werden.
Der/die Bevollmächtige, der/die über meine Rente und die Leistungen der Pflegeversicherung verfügt, soll diese für mich und meinen Bedarf einsetzen. Er/Sie muss die notwendigen Ausgaben nicht im Einzelnen mit den anderen absprechen, sie auch nicht informieren, wenn die Ausgaben von Rente und Pflegeversicherung bezahlt werden können. Sollten aber meine Ersparnisse herangezogen werden müssen, hat der/die Bevollmächtigte hierüber stets eine nachvollziehbare und transparente Haushaltsführung zu leisten, um ggf. über den Verbleib der Gelder im Ganzen Auskunft geben zu können.

3. Ich entbinde Ärzte gegenüber meinem/r Bevollmächtigten von der Schweigepflicht und erwarte von ihnen, dass sie meinen/r Bevollmächtigten umfassend aufklären und beraten. Der/die Bevollmächtigte ist berechtigt, Erklärungen (Zustimmungen und Verweigerungen) bei ärztlichen Behandlungen abzugeben. Ich entbinde hierfür meine Ärzte gegenüber dem/der Bevollmächtigte/n der Schweigepflicht. Maßnahmen zur Pflegeerleichterung sollen nur getroffen werden, wenn sie mein Leiden nicht verlängern oder verschlimmern.

4. Ich erwarte, dass der/die Bevollmächtigte sich an meinen Werten, Wünschen und Verfügungen orientiert, falls ich aufgrund körperlicher oder geistiger Krankheit oder Behinderung meine Angelegenheiten ganz oder teilweise nicht mehr selbst besorgen kann.

5. Die Vollmacht umfasst Einwilligungen und Verweigerungen zu medizinischen Untersuchungen und Behandlungen, sowie Entscheidungen über den Aufenthaltsort und die Unterbringung in einem Alten- oder Pflegeheim und damit verbundenen Maßnahmen. Sollte ein Umzug in ein Altersheim/Pflegeheim unvermeidlich sein, dann bitte ich bei der Auswahl darauf zu achten, dass es meinen persönlichen Bedürfnissen entspricht und über Einzelzimmer, gutes Betriebsklima, angemessenen Pflegeschlüssel, therapeutische Angebote verfügt. Das Heim sollte in der Nähe meines Bevollmächtigten sein. Mit einer Einweisung in ein Heim, bin ich einverstanden, wenn die Pflege zuhause nicht mehr durchführbar ist, weil sie zu einer unzumutbaren Belastung für meine Familie geworden ist und auch finanziell nicht mehr möglich ist.

6. Diese Vollmacht gilt auch für meine Vertretung in vermögensrechtlichen Angelegenheiten und schließt beispielsweise die Befugnis ein, Post- und Behördensachen zu erledigen, über meine Konten zu verfügen, Krankenhaus- und Pflegeheimkosten zu bezahlen, Verträge in meinem Namen abzuschließen. Ich bitte dem/die Bevollmächtige/n dafür zu sorgen, dass ich solange wie möglich ein selbst bestimmtes Leben in meiner Wohnung führen kann. Dazu soll, wenn nötig, mein gesamtes Vermögen für häusliche Pflege verbraucht werden. Der/die Bevollmächtige soll alle meine finanziellen Belange erledigen.

7. Wenn es schwierig sein sollte, meine hier geäußerten Wünsche, Werte und Verfügungen zu verstehen und wenn es deshalb zu Meinungsverschiedenheiten zwischen Bevollmächtigtem, Familienangehörigen, Medizinern, Pflegenden oder anderen kommt, dann soll die Alleinentscheidung bei meinem/r Bevollmächtigten liegen, an dessen Wohnort ich dann lebe.

8. Sollte trotz dieser Vollmacht eine gesetzliche Betreuung erforderlich werden, so verlange ich, dass die hier von mir benannte Person rechtlich als Betreuer/in bestellt wird und zwar wieder jeweils die Person, an dessen Wohnort oder unmittelbarer Umgebung ich dann lebe. Ich verlange, dass Richter, Ärzte, Betreuer und alle, die für mich Verantwortung tragen, sich an meinen Wünschen, Werten und Verfügungen orientieren.

Bestätigung und Unterschrift

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Ort, Datum Unterschrift der/s Verfasserin / Verfassers

Zustimmung der Bevollmächtigten/ Betreuer
Ich kenne den Inhalt dieser Patientenverfügung, Vorsorge- und Betreuungsverfügung und bin bereit, die Bevollmächtigung anzunehmen

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Ort, Datum Unterschrift des/der Bevollmächtigten

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Ort, Datum Unterschrift des/der Bevollmächtigten

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Ort, Datum Unterschrift des/der Bevollmächtigten